望江縣醫保局：“一二三四”工作法,助推醫保基金監管提質增效

望江縣醫保局通過實施“一二三四”工作法，全面加強醫保基金監管，確保醫保基金安全、合規、高效使用，進一步提升了醫保服務質量和效率。

堅持一條“主線”，統一步調。該局始終堅持以維護醫保基金安全高效運行為主線，筑牢醫保基金安全防線。

強化二個“手段”，堅定決心。一是對轄區內醫藥機構違反協議約定的，進行協議處理；對違反醫保相關法律法規的，一律依法依規行政處罰。今年以來開展協議處理23家次，行政處罰1家。二是對欺詐騙保行為，堅決移送公安機關。今年以來對1起涉嫌欺詐騙保案，已經移送公安機關。

壓實三方“責任”，分級負責。一是提高參保人自身責任。通過微信公眾號、小喇叭、村村通廣播、張貼宣傳海報、走村入戶等多種形式開展醫保欺詐騙保宣傳，讓每一位參保人樹立反欺詐騙保意識。二是強化“兩定”醫藥機構責任。開展專題宣傳進“兩定”醫藥機構，重點開展典型案例的宣講。三是嚴把經辦機構審核關責任。對意外傷害案件不僅通過承諾制，還電話詢問、上門走訪等形式，詳細核實事情經過，且與公安、法院進行數據比對，確保準確高效。

完善四個“舉措”，狠抓落實。一是狠抓“全覆蓋”檢查。分組分階段對轄區內定點醫藥機構開展全覆蓋檢查，今年以來，檢查定點醫藥機構254家，發現問題15條，追回違規金額96.04萬元。二是狠抓“智能監控系統”數據排查。定期對縣內醫療機構的醫保基金運行情況進行數據監測，分析異常數據背后產生原因。將醫療費用增幅異常的醫療機構納入重點對象，及時跟進督查檢查，實現事前提醒、事中審核、事后監管全流程、全場景、全領域智能監控。全年通過智能監控系統處理醫療機構60余家，追回違規金額4.39萬元。三是狠抓國家、省、市移交重點疑問數據。今年以來共計核查國家、省、市下發疑問數據6批次，核查發現問題4個，追回違規金額0.21萬元。四是狠抓問題整改和舉一反三，并做好前期檢查問題的回頭看。重點檢查了相關醫藥機構的整改措施是否落實到位，是否存在整改不徹底、虛假整改等問題。對于整改不到位醫藥機構，該局終止協議6個月1家醫藥機構。（通訊員：曹德秀 ）